Schademelding

Via dit formulier kan je ons een schade melden.
We nemen daarna zo snel mogelijk contact met je op.

Uw identiteit

Familienaam
Verplicht in te vullen

Voornaam
Verplicht in te vullen

Volledig adres
Verplicht in te vullen

Email
Verplicht in te vullen

Tel / GSM
Verplicht in te vullen

Details schadegeval of ongeval

Betreft verzekering
Invalid Input

Polisnummer(s)
Invalid Input

Datum schadegeval
Verplicht in te vullen

Tijdstip ongeval
Invalid Input

Plaats van het gebeuren
Verplicht in te vullen

Wat is er precies gebeurd ?
Verplicht in te vullen

Omvang en omschrijving van de schade
Invalid Input

Identiteit tegenpartij
Invalid Input

Nr proces-verbaal
Invalid Input

Een bestand opladen
Invalid Input

Bijkomende vraag of informatie
Invalid Input

Verplicht

Hoeveel is zes + 3 ? (*)
Invalid Input

Nieuwsbrief

Onjuist
Onjuist

Contactgegevens

Zakenkantoor Dewitz NV
Lutlommel, 17
3920 Lommel
FSMA nr 013751 A-B
Tel 011/54 46 32
info@dewitznv.be

Juridische info - Privacy verklaring

Copyright © 2014 Zakenkantoor Dewitz - Webconcept by Nextmove

Deze site gebruikt cookies en vergelijkbare technologiën.   Meer info.     Verdergaan

We maken bij het aanbieden van deze informatie en diensten gebruik van cookies. Een cookie is een eenvoudig klein bestandje dat door uw browser op de harde schijf van uw computer wordt opgeslagen. Daarmee kan onder andere het gedrag van gebruikers op deze website anoniem worden geanalyseerd. U kan uw browser instellen om u te waarschuwen wanneer een cookie wordt aangemaakt of om de automatische aanmaak ervan te verhinderen. U kan het gebruik van cookies door deze website weigeren, maar dit kan wel de functionaliteit en het gebruiksgemak beperken.